释疑：从呼吸道分离出念珠菌是否需要治疗？
2016年美国IDSA如是说
指南名称：
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America
Does the lsolation of Candida Species From the Respiratory TractRequire Antifungal Therapy?
从呼吸道分离出念珠菌是否需要治疗？
Recommendation
建议
Growth of Candida from respiratory secretions usually indi-cates colonization and rarely requires treatment with antifungaltherapy (strong recommendation; moderate-quality evidence).
自呼吸道分泌物分离的念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗（强推荐;证据级别中)。
这一条和第 3 版指南无区别。
病原检测结果的判读及其临床价值
支气管-肺念珠菌病( bronchopulmonarycandidiasis )
主要有两种类型：
念珠菌气管-支气管炎(Candida tracheobronchitis )
念珠菌肺炎( Candida pneumonia)
念珠菌是人体正常菌群,在健康人群痰液中有20%-55%的分离率,在机械通气患者的下呼吸道分泌物中分离率更高。
下呼吸道标本直接镜检和分离培养出的念珠菌无法区分定植与感染,临床意义不大(低等级,强推荐）;但我国一项回顾性临床研究显示在危重症患者中,念珠菌所致下呼吸道感染﹐尤其是念珠菌支气管炎并不少见（低等级,强推荐)。
所获取的各种标本均应行病原学涂片检查 |
呼吸道标本涂片发现真菌孢子或菌丝时，应结合患者的临床特征、基础疾病、免疫状态及其他标本病原学检查结果综合判断是定植还是感染。 念珠菌是口腔常见的定植菌，涂片发现念珠菌假菌丝和出芽孢子时应排除口腔局部定植或感染。 |
支气管镜检查可发现气道管腔内有较多黏膜白斑、充血、水肿,严重者可出现糜烂、溃疡、出血,甚至可以引起气道阻塞,病灶组织病理可见黏膜炎,沿气道分布的多发脓肿及念珠菌菌丝,无明显血管侵犯。
Su等研究提示,支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液的真菌G试验有助于诊断,其灵敏度和特异度分别是89%和86%。
另有研究提示呼吸道念珠菌定植会增加医院获得性细菌性肺炎的发生率，延长ICU住院时间,显著增加耐药细菌感染发生率和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated pneumonia , VAP)的发生风险,增加危重症患者念珠菌病发病率和病死率。
而抗真菌治疗可以减少铜绿假单胞菌相关VAP的发生或气道定植,缩短抗菌治疗疗程。
对于侵袭性念珠菌病的高危患者,当原有肺部细菌感染经恰当抗菌药物治疗无效,下呼吸道标本多次念珠菌培养或直接镜检阳性时,应考虑念珠菌气管-支气管炎或肺炎可能,可酌情考虑经验性抗念珠菌治疗（低等级,中等推荐）。
支气管镜检查及气道分泌物或支气管肺泡灌洗液真菌G试验阳性,对其诊断有一定参考价值,组织病理检查有助于确诊。
但是当患者影像学检查有新出现、持续或加重的肺部渗出灶,尽管呼吸道标本念珠菌培养多次阳性,还应高度警惕细菌性肺炎,侵袭性曲霉病或毛霉病,甚至结核病等可能。
| 培养 |
肺组织活检标本培养阳性是诊断真菌感染的重要依据,但应注意排除污染的可能。 即使是下呼吸道分泌物、BALF也需除外定植或污染。
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原发性念珠菌肺炎在临床上较为少见,主要是血行播散所致继发性肺炎。
临床可表现为畏寒、发热等明显全身毒血症症状,病理除肺炎改变及菌丝帮助确诊外,常见血管侵犯。
药物选择
重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类药物治疗（低等级,中等推荐） ,
轻症者根据药敏试验也可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗(低等级，中等推荐)。
血行播散性念珠菌肺炎治疗参照急性播散性念珠菌病治疗方案（低等级,中等推荐）。
对于肺脓肿或胸腔积液培养出念珠菌等特殊临床类型念珠菌病,参照念珠菌菌血症治疗方案。
参考文献：
1.Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America
2.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识.中华传染病杂志.2020年1月第38卷第1期
3.成人呼吸系统感染性疾病病原学诊断专家意见.中华结核和呼吸杂志.2020年9月第43卷第9期